ACQUISTO E CONFERMA DELLA PRENOTAZIONE  con il dott. Antonaccio

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Nel modulo da compilare dovrà necessariamente inserire in modo preciso tutti i dati richiesti.

La prenotazione sarà valida e confermata, e la visita dermatologica in Studio verrà eseguita, solo se il pagamento con bonifico istantaneo sarà andato a buon fine.

A pagamento eseguito e andato a buon fine, previa verifica, entro poche ore le sarà inviata via email ricevuta fiscale per “visita dermatologica” in formato pdf da scaricare e come conferma definitiva dell’acquisto della prenotazione.

N.B. Il pagamento effettuato riguarda esclusivamente la prenotazione per la visita dermatologica in Studio e non comprende eventuali ulteriori prestazioni aggiuntive (concordate con lo specialista) che si eseguiranno al momento della visita o in altra data, e per le quali sarà necessario un pagamento extra da effettuare in Studio con emissione di relativa ricevuta.

I FASE: bonifico istantaneo

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Si, ho compreso e accetto che la prenotazione per la visita in Studio è da considerarsi effettivamente acquistata e valida solo ad avvenuto pagamento (e solo se andato a buon fine).

Proseguendo sono consapevole di essere l'unico responsabile della correttezza e della validità dei dati inseriti su questo modulo.

la data odierna è: 09/05/2025

 

II FASE: compili il modulo

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Data della prenotazione richiesta (online o telefonicamante) *

data dell'appuntamento/prenotazione

orario dell'appuntamento *

Ora-14151617181920

Minuti-0030

dati richiesti indispensabili per intestare la ricevuta

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Nome (ed eventuale secondo nome) *intestatario ricevuta

Cognome *intestatario ricevuta

CODICE FISCALE (in maiuscolo) *Controlli l'esattezza! E' necessario per emettere la ricevuta fiscale0 / 16

Indirizzo di residenza *

numero civico *

Città *

C.A.P. *

Indirizzo Email *

cellulare *

Nome e Cognome del pagante (genitore, tutore, etc.) SOLO SE DIVERSO da intestatario ricevutaNecessario per identificare i dati della prenotazione

Si, ho letto, compreso e approvo le regole sulla privacy e i termini e le condizioni. Procedendo con il pagamento, presto il consenso al trattamento dei miei dati personali (incluse informazioni di natura medica) da parte dello Studio Dermatologico dott. Antonaccio, per completare l'operazione, per l'invio delle relative informazioni, e per eventuali ulteriori contatti mediante email, sms o telefono.

I Suoi dati sono trattati ai sensi e nel rispetto del D. Lgs. 196/2003, del Regolamento UE 679/2016 GDPR e del D.Lgs. 101/2018.

INVIO COPIA BONIFICO

(opzionale)

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Invio screenshot o copia del bonifico istantaneo eseguito

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Formati dei file accettati: jpg-png (immagine) o pdf

INVIO

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